Questionnaire avant le premier rdv | Aurore Faivre-Pierret Naturopathe Spécialisée en Troubles Digestifs à Pontarlier, Haut-Doubs, Franche-Comté

Questionnaire avant le premier rendez-vous

Nom

Prénom*

Date de naissance

Adresse complète

Adresse mail

Numéro de téléphone

Situation professionnelle*

Situation personnelle*

Quel est le motif de votre prise de rendez-vous ?

Avez-vous des allergies ? Si oui, spécifiez. Si non, indiquez NON*

Quel est votre poids et votre taille ?

Prenez-vous un traitement médicamenteux en ce moment ? Une contraception ? Si oui, pouvez-vous spécifiez ? Si non, indiquez NON*

Prenez-vous des compléments alimentaires ? Si oui, spécifiez précisément. Si non, indiquez NON. *

Avez-vous consulté votre médecin traitant ou un spécialiste concernant votre prolème ? Si oui, quel est le diagnostic médical et quels examens avez-vous réalisé ? *

Listez vos antécédants médicaux et chirurgicaux *

Avez-vous des symptômes au niveau de votre estomac ? Reflux ? Acidité ? Pesanteur dans l'estomac après avoir mangé ?*

Avez-vous des difficultés à digérez les graisses ? Avez-vous des nausées régulièrement ? Avez-vous une mauvais haleine ? Avez-vous un dépot blanc sur la langue le matin en vous réveillant ? *

Avez-vous des ballonements ? Si oui, où se situent-ils exactement ? Combien de temps après les repas apparaissent-ils ?*

Comment est votre transit ? De quelles couleurs et de quelles formes sont vos selles ? Y a t-il des aliments non digérés dans vos selles ? *

Avez-vous des gazs régulièrement ? Malodorants ? *

Concernant votre digestion, quels sont les éléments supplémentaires que vous souhaitez préciser ?

Au niveau de l'élimination urinaire, combien de fois par jour uriner vous ? De quelles couleurs sont vos urines le matin ? Et dans la journée ? Etes-vous sujet(te) aux infections urinaires ? *

Au niveau ORL/Pulomnaire, avez-vous des mucosités ou des glaires de façon récurrente ? Avez-vous des problèmes de santé au niveau de la sphère ORL ? Au niveau pulmonaire ? *

Au niveau de votre peau, comment la décririez-vous ? Transpirez vous facilement ? Avez-vous une odeurs coroporelle forte ? Souffez-vous d'acné ? D'eczema ? De psoriasis ou de tout autre problèmes de peau ? *

Au niveau articulaire, souffrez-vous de tendinite ? Arthrose ? Arthrite ?*

Au niveau cardio/vasculaire, avez-vous des problèmes de circulation sanguine ? des oedèmes dans les jambes ? Des essouflements non expliqués ou une pathologie cardiaque ?

Au niveau gynécologique, avez-vous des problématiques particulières ? Etes-vous ménauposée ? Souffrez-vous d'un syndrôme pré-menstruel (douleurs, saut d'humeur, saignements excessifs pendant vos règles ? Durée de votre cycle ?

Comment décrivez-vous votre sommeil ? *

Comment ressentez-vous le stress dans votre vie ? Si vous devez donner une note de 0 à 10 ? *

Etes-vous frileuse ? *

Oui

Non

Décrivez-moi votre petit déjeuner *

Décrivez-moi votre repas du midi *

Décrivez-moi votre repas du soir *

Quel type d'eau buvez-vous par jour et en quelle quantité ? *

Quelle huile utilisez-vous ? *

Réponse courte

Combien de fruits et de légumes consommez-vous par jour ? *

Réponse courte

Consommez-vous des produits animaux ? Si oui en quelle quantité et de quelle provenance ? *

Consommez-vous des produits laitiers ? Si oui, lesquels et en quelle quantité ? *

Consommez-vous des olégineux (amandes, noisettes ...) ? Des céréales ? Des légumineuses (lentilles, pois chiches ...). En quelle quantité ? *

Pratiquez-vous une activité physique régulière ? *

Avez-vous des informations à me transmettre qui vous paraissent importantes pour votre bilan ?

Réponse courte

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